某某建筑工程有限公司

奥密克戎大流行一周年我们到底应该参考哪国经验?

  奥密克戎大流行一周年我们到底应该参考哪国经验?我们不能简单地认为奥密克戎在中国的暴发也会类似于它曾在新加坡、美国等国造成的态势。由于人群免疫基础的差别,中国更应参考境外各国家或地区第一次遇到奥密克戎时遇到的挑战。

  近期,国内多个城市新冠感染不断蔓延,奥密克戎变异株极快的传播速度,令各地处于很大的防疫压力之下。

  2021年11月26日,世卫组织(WHO)宣布全球面临一种新的新冠病毒变异株——奥密克戎。如今,奥密克戎的出现已经一整年了,世界上很多国家都经历了多轮不同奥密克戎亚株的流行。中国应如何参考国外经验?有哪些应对措施可供参考?

  在柬埔寨金边的一家医院,人们正在排队等候接受新冠疫苗加强剂注射。(图片 来源:WHO官网)

  奥密克戎从最初的BA.1到现在XBB、BQ.1、BF.7等奥密克戎亚株间的重组支系,或BA.5的子系逐渐取代BA.5,在全球流行的亚株已变化了很多次。相应地,我们也看到国内检测出的奥密克戎亚株也多次更替,例如,引起上海疫情的是BA.2,但如今更多的则是BA.4/5的各支系。因此,从冲击国内防疫的病毒株上来看,无疑是和国际流行病毒株有同步关系的。这也符合“境外输入”是国内疫情起点这一客观现实。

  但是从疫情发展态势看,我们并不能简单地根据某个亚株在国外造成的疫情变化,而照搬其防控措施。

  从全球疫情变化看,尽管各种免疫逃逸更强的突变株迭出,但如今新冠疫情整体处于较平稳状态。例如,WHO最新一期的新冠流行病学更新显示,11月14-23日,全球感染病例数比上一周少了5%,低于250万例,更为关键的是,死亡降低13%,为7802例[1]:

  如果参考新加坡的情况,新的奥密克戎亚株引发疫情波动的幅度也在不断缩小 [2] :

  这会给我们带来一种感觉:奥密克戎已经不危险了,传播开了也没什么大不了。甚至不用看新加坡这种防疫优等生,就是新冠感染、死亡率一直较高的美国,疫情也变得极为平稳:

  如今国内要面对的奥密克戎突变株也是BA.5,BQ.1或XBB这一类,那么,我们能不能因此而认为,奥密克戎在中国暴发也会类似于新加坡、美国等地的态势,掀不起大风浪呢?

  实则不然!因为奥密克戎传播速度快的一大基础是极强的免疫逃逸,而各奥密克戎亚株在某个地区造成的疫情严重程度,也就直接取决于当地的人群免疫基础——这是由疫苗接种、过往感染历史所共同决定的。

  如今,新加坡、美国的人群免疫基础,都是在较高的疫苗接种基础上的,且又经历了一年来多次奥密克戎疫情的不断强化。这大大地限制了当下奥密克戎亚株在这些国家的破坏力。即使这些新出现的亚株在免疫逃逸上比以往的BA.1更强,可是由于在这些地区要面对的免疫屏障也更高,因而看上去病毒比以前的奥密克戎反而“更弱”了。

  但对于中国来说,人群免疫基础绝大部分来自两针或三针灭活疫苗,过往奥密克戎自然感染的比例相对全国人口来说可以忽略不计。在这种情况下,我们面对奥密克戎暴发,参考的局面应该是新加坡、香港、美国等地区第一次遇到奥密克戎疫情的时候。

  美国的一项血清学研究显示,从2021年12月到2022年2月,新冠过往感染比例从33.5%增加到57.7%。即近四分之一的人口在第一次奥密克戎疫情的三个月内被感染[3]。而香港、台湾、新加坡等地在第一次奥密克戎疫情暴发时,记录下的病例数也是在三个月内,16-20%的人口被感染。考虑到一些无症状或抗原自测阳性的病例会被漏报,实际感染人口比例很可能会更高。

  由此可见,面对奥密克戎,我们要根据当下国内人群免疫基础的现实,来客观看待风险。要意识到,感染病例数很可能在两三个月内激增,制订防范预案时也要针对这种可能性,而不是生搬硬套国外的情况。

  人群免疫基础还直接决定了奥密克戎暴发后的重症率、病死率。最近在国内社交媒体上广泛传播的一个图表,说新加坡没打疫苗的人新冠病死率只有0.067%,低于流感的0.1%。这是完全的误导,实际上它参考的是新加坡XBB疫情期间的病死率数据[2]:

  病死率0.067%所对应的是当地定义的“没有最低保护”,即没有打满三针mRNA疫苗以及Novavax重组蛋白疫苗,或四针灭活疫苗,而不是没打疫苗的情况。新加坡除了较晚开始接种的0-12岁人群,其他年龄段早在今年7月时两针接种率就超过了95%,那里“没有最低保护”实际上大部分是接种过两针mRNA疫苗,免疫基础并不差。

  如今没有研究显示不同奥密克戎亚株间有明显的致病性差异,如果我们参考香港的病死率数据——当地死亡病例集中于年初,当时人群免疫基础完全来自疫苗接种,没有过往感染的干扰,会发现对于未接种疫苗的老人,奥密克戎依然非常危险,如80岁以上老人病死率可达14.7%[4]。

  截至11月11日,中国3500万80岁以上老人的两针接种率只有65.7%,加强针接种率40%。60岁以上老人一针未接种的人数高达2500万 [5] 。单纯从高危人群接种率上看,如今的我们比年初香港遭遇奥密克戎时好一些,但远不如新加坡第一次被奥密克戎冲击时的状况。因此,无论是从感染病例还是潜在的重症、死亡威胁上看,我们都不能小觑奥密克戎的威胁。

  考虑到过去一年奥密克戎席卷全球的态势,我们或许能延迟被奥密克戎冲击的时间,但并不能完全避免奥密克戎疫情的来袭。

  在全国疫情超过今年4月上海高峰之际,奥密克戎疫情一旦广泛暴发,该如何处置?这是防疫决策者不得不思考、也是民众极为关注的问题。而从各国(地区)一年来应对奥密克戎的经验来看,其中有不少可借鉴之处。

  对于很早就经历过阿尔法、德尔塔等各种新冠病毒株冲击的欧美绝大多数国家来说,民众早已习惯了看到周围很多人感染新冠。奥密克戎导致的病例激增虽给他们带来某种程度的冲击,但在绝大多数欧美民众眼里,已是见多不怪。

  而在长期维持“动态清零”的情况下,如果奥密克戎疫情在中国暴发,一向严格的管控措施将会因为资源有限而难以为继,从新加坡、香港等地的经验来看,首先带来的是对民众的心理冲击。当各国(地)公卫部门做出防疫方案调整时,如何及时与民众沟通,获得理解与支持,要做到位并不容易。

  处在长期“零疫情”环境下的民众对新冠容易产生过度恐慌,并可能因此造成混乱。如果因此造成大量轻症患者寻求医疗救助,反而会形成医疗挤兑。因此,一旦奥密克戎暴发,民众应成为第一道防线,例如,要让大多数民众自己做抗原检测,判断是否感染,再判断自己是否是高危人群、是否需要去寻求医疗救助。

  而这道防线不被一触即溃的前提是,民众对新冠有基本的科学认知,知道这是一个自限性疾病,可以在没有医疗措施干预的情况下自愈。同时也要知道,不同人群的风险不同,如果是高危人群,则需要尽早寻求医疗救助。

  如今,中国的防疫依赖通过大规模核酸检测将所有感染者找出来,再通过集中隔离等手段彻底阻断传播链,而这需要大量的人力资源来维持。可奥密克戎一旦暴发,感染病例的激增几乎注定会让核酸检测、集中隔离都不现实。

  届时,合理的防疫方式必须要珍惜人力资源。因而需要考虑让民众通过抗原自测来满足绝大部分检测需求,并鼓励民众在自测阳性后在家隔离。抗原检测虽不如核酸灵敏,居家隔离也许与集中隔离相比不够严格,但我们要认识到,奥密克戎暴发后,大量医护人员可能也会被感染,需要保护好他们,并让健康的医护人员工作在最需要的地方,而不是继续让他们做核酸检测与方舱管理。更何况,无论是核酸检测还是方舱,在奥密克戎真正暴发之时,并不足以应付大量的感染者。

  参考香港的经验,在奥密克戎暴发时,当地为了维持“零疫情”,也是采取核酸检测、集中隔离的策略。然而,随之发生了居民彻夜排队等待核酸检测,隔离酒店爆满,感染者无处可去的情况,最后不得不改为以抗原检测、居家隔离为主。

  考虑到奥密克戎短期内大量感染对社会的冲击,需要在隔离上进一步优化,甚至要做一定的取舍,在基本控制感染风险的前提下,要让尽量多的人回归正常社会生活。

  例如对于感染者,考虑到抗原检测结果与传染性之间高度相关,可以允许在连续几次抗原检测阴性的情况下,让感染者解除隔离。这是很多欧洲国家在奥密克戎暴发后做出的应对方案,在一定程度上缓和了大量感染导致人力资源不足的危机。此外,密接者还可以考虑以检测代替隔离,即在抗原自测阴性的前提下,允许密接者也回归社会。

  这些压缩隔离时间或取代隔离的方法,自然会一定程度上增加病毒传播的风险。但当奥密克戎严重冲击社会时,这很可能是我们不得不做出的妥协。而且,也可以通过要求提前解除隔离或以检测代替隔离的人严格佩戴N95口罩,降低潜在的传染风险。

  即便奥密克戎致病性弱于德尔塔,由于其造成的感染人数非常多,它造成的重症、死亡问题仍可能较突出。比如在美国,新冠在2020与2021年是仅次于心血管疾病与癌症的第三大死因,到2022年,奥密克戎致病性弱了,却仍是第三大死因[6]。这突显了奥密克戎仍有不可忽视的致重症、死亡的风险。

  奥密克戎的重症死亡威胁高度集中于高龄老人,一定程度上也带来了救治上的新挑战。以美国为例,2022年4-9月,85岁以上老人占了新冠死亡病例的40%,而这一人群在人口中的比例不到2%。这些高龄老人往往伴随多种基础疾病,身体也较脆弱,很多时候不愿意或者也经受不了一些较激烈的抢救手段[6]。

  由此可见,高危人群将是在奥密克戎疫情中最危险的人群,亟需采取有针对性的防护措施。

  从香港奥密克戎的病死率分析来看,未接种疫苗的老年人病死率很高;同时,接种疫苗,特别是三针疫苗,能大幅降低病死率[4]:

  截至11月11日,中国60岁以上老人接种过至少一针疫苗的比例是90.65%,看上去很高,但这也意味着有2500万老人一针疫苗也还没打[5]。同时,80岁以上老人65.7%的基础免疫接种率,40%的增强针接种率也并不理想。毫无疑问,推动并加速老年人及其他高危人群的疫苗接种,紧迫性越来越强。从香港的跟踪结果看,51%的奥密克戎死亡是养老院等常住机构的住户[4],因而需要考虑对这些地方尽快做专门的疫苗接种推广。

  如今国内第二针与第三针间隔是6个月,一般来说两针间隔时间越久,最终免疫反应强度越高,但在疫情紧迫之下,更合理的做法或许是缩短疫苗接种的时间间隔,让高危人群中有更多人能早一点打上增强针。这也是欧美等多数国家遇到奥密克戎时采取的策略。此外,从香港的不同疫苗病死率数据比较不难看出,国内主要采用的灭活疫苗在有效性上与高效疫苗有一定差距,为高危人群引入高效疫苗是值得考虑的一种选择。

  除疫苗外,高效的抗病毒药也有助于降低高危人群感染后的病死率,如paxlovid这类抗病毒药必须在感染早期使用。因此,需要为高危人群建立一个及时检测、及时提供抗病毒药的机制。例如美国有检测治疗一条龙的尝试,疑似病例可以在一些药店做完检测后由药剂师判断是否符合paxlovid使用标准,若符合,直接取药。这也是值得参考的一种新冠诊疗方案。

  很多国家在新冠疫情包括奥密克戎疫情期间,都不得不应对有关新冠的虚假消息的干扰。在网络世界里,我们看到很多关于新冠的虚假消息,比如,打疫苗、戴口罩导致肺结节;又比如,新冠后遗症非常普遍且严重等等。这些不实信息一直在阻碍我们更好地应对疫情。而一旦奥密克戎暴发,疫情与每个人的距离都会更近,不实信息的传播与危害也会进一步扩大,这都是不得不警惕的。

  总之,考虑到国内疫情目前的高位状态,我们要认真考虑奥密克戎终将暴发的现实,也要考虑及时调整、完善防疫措施。由于人群免疫基础的差别,中国更应参考境外第一次遇到奥密克戎时遇到的挑战,在暴发前做出合理的策略选择与调整,这远比在疫情暴发后被动地改变和临时应对要好。

  *医学界力求所发表内容专业、可靠,但不对内容的准确性做出承诺;请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。